Ne place în special accentul pus pe pași mici și durabili și pe o abordare bazată pe echipă

Ne place în special accentul pus pe pași mici și durabili și pe o abordare bazată pe echipă

Cea mai bună abordare pentru tratarea hematuriei microscopice rămâne controversată. Când evaluarea este adecvată, începem cu cistoscopie și ecografie renală. CT-ul abdomenului poate fi adesea evitat, așa cum sa susținut recent în acest comentariu atent despre medicina internă JAMA.

Prescriem prea multă vitamina D? Autorii acestei scrisori de cercetare JAMA ridică îngrijorări cu privire la tratamentul excesiv cu suplimentele de vitamina D, raportând că utilizarea >4.000 UI de vitamina D pe zi au crescut de la 0,1% din adulții SUA în 2005 la 3,2% până în 2014.

Durerea cronică continuă să fie o problemă supărătoare. Această recenzie recentă Cochrane amintește că AINS ajută de fapt foarte puțin la durerile lombare cronice. Dar, așa cum subliniază acest excelent punct de vedere JAMA, rămân multe de făcut pentru a ne ajuta pacienții, și anume: trecerea focalizării de la eliminarea durerii la îmbunătățirea funcțională gestionată de "un clinician experimentat, plin de compasiune și persistent, care construiește o relație puternică de continuitate cu pacientul."

Pe această linie, acupunctura și terapia comportamentală cognitivă (TCC) pot fi două dintre cele mai sigure și mai eficiente terapii pe termen lung pentru durerile lombare cronice. Josie Briggs și un coleg oferă o prezentare generală a acupuncturii în acest editorial JAMA, în timp ce noile cercetări în medicina internă JAMA explorează modalități mai convenabile de a furniza TCC.

Încheiem cu perspectiva atentă și plină de compasiune a lui Rahul Vanjani NEJM asupra efectelor încarcerării asupra sănătății.

"Actualizări în Slow Medicine" aplică cele mai recente cercetări medicale pentru a sprijini o abordare atentă a îngrijirii clinice. Este produs de Pieter Cohen, MD, de la Harvard Medical School și Michael Hochman, MD, MPH, de la Școala de Medicină Keck de la Universitatea din California de Sud. Pentru a afla mai multe, vizitați site-ul lor web.

Recent, ca parte a "Perturbări sau Distrageri" serie, am explicat de ce managementul complex al îngrijirilor pentru pacienții cu boli cronice nu se încadrează frecvent în așteptări. Mai exact, aceste programe nu au reușit adesea să reducă costurile asistenței medicale, să prevină vizitele în camera de urgență și la spitale sau chiar să îmbunătățească calitatea îngrijirii în raport cu populațiile de control potrivite.

În ultimele două luni, au mai apărut câteva studii care subliniază aceste concluzii:

AV a fost în fruntea mișcării medicale centrate pe pacient. Ca parte a acestui efort, aceștia au dezvoltat, de asemenea, un program de gestionare a îngrijirilor pentru pacienții lor cu cel mai mare risc – adică cei ale căror costuri de asistență medicală sau riscuri de spitalizare erau în topul 5% pentru populație. Într-o evaluare randomizată a programului, care a fost publicată luna trecută în JAMA Internal Medicine, VA a raportat acest lucru "îngrijirea ambulatorie intensivă pentru pacienții cu nevoie mare nu a redus utilizarea sau costurile asistenței acute în comparație cu îngrijirea standard VA, deși au existat efecte pozitive asupra experienței în rândul pacienților care au participat." Scrie Mitchell Katz, MD, într-un editorial însoțitor: Acest proces demonstrează "importanța proiectării riguroase a studiilor. Simțul comun nu se dovedește întotdeauna a fi corect … La fel cum nu am accepta un medicament ca fiind eficient fără un design clinic randomizat, intervențiile de îmbunătățire a calității beneficiază de o metodologie de evaluare riguroasă." În ceea ce privește managementul complex al îngrijirilor, el scrie: "Este dificil să economisești bani cheltuind bani." Am adăuga, totuși, că un program neutru din punct de vedere al costurilor care îmbunătățește experiența pacientului contează cu siguranță ca un câștig. "prima locuință" abordări pentru gestionarea populațiilor complexe din punct de vedere medical care sunt fără adăpost. Din nou, conceptul pare intuitiv: oferind locuințe pacienților fără adăpost cu risc ridicat, nu numai că ar trebui să îmbunătățească calitatea asistenței pentru acești pacienți, ci ar putea reduce și costurile prin prevenirea complicațiilor medicale evitabile și costisitoare. Într-o piesă echilibrată a perspectivei NEJM, publicată și luna trecută, autorii explică modul în care astfel de programe de primă locuință au îmbunătățit într-adevăr calitatea îngrijirii persoanelor fără adăpost și chiar par să prevină unele vizite evitabile de urgență și spital. Dar, din păcate, dovezile par să sugereze că aceste programe nu scad costurile asistenței medicale. Din nou, este greu să "economisiți bani cheltuind bani."Mulți avocați ai Actului de îngrijire accesibilă au susținut că extinderea asigurărilor de sănătate ar preveni complicațiile medicale evitabile și costisitoare, ajutând la "îndoiți curba costurilor." Din nou, însă, datele riguroase publicate în NEJM în octombrie din experimentul de expansiune Oregon Medicaid, par să sugereze contrariul. În timp ce extinderea acoperirii medicale poate avea beneficii, economiile de costuri nu par a fi una dintre ele. (Dar rețineți avertismentele noastre politice de mai jos.) Rezumând aceste noi descoperiri, suganorm in farmacie J. Michael McWilliams, MD, dr., A scris în NEJM: "Ar trebui să coordonăm îngrijirea nu pentru a economisi bani, ci pentru că îngrijirea coordonată este o îngrijire mai bună. Pacienții merită mai mult din sistemul de sănătate." Și în ceea ce privește economisirea de bani, "să cheltuim mai puțin, trebuie să facem mai puțin … Nimănui nu-i plac deșeurile. Deci, să scăpăm de el."

Credem că este important să evaluăm inovațiile în materie de asistență medicală pe baza meritelor lor generale, la fel cum am face orice altă intervenție medicală. Și, așa cum subliniem în seria noastră, multe dintre aceste inovații nu numai că nu au reușit să economisească bani, dar, uneori, chiar nu au reușit să atingă magnitudinea beneficiilor de calitate care ar fi putut fi intuitiv anticipate.

În cele din urmă, am fi lipsiți de atenție dacă nu am sublinia că este un moment sensibil politic pentru a face aceste critici. Multe dintre progresele luptate cu greu în domeniul acoperirii sănătății în SUA sub administrația Obama sunt expuse riscului. (Și chiar aceste progrese nu au atins ceea ce credem că ar fi modelul ideal: un program național de sănătate cu un singur plătitor.) Cu toate acestea, credem că este important să rămânem bazate pe dovezi și să ne bazăm pe măsură ce pledăm pentru ceea ce este mai bun pentru pacienții noștri. . Este necesară o înțelegere fermă a avantajelor și dezavantajelor reformei în furnizarea asistenței medicale pentru a informa politica viitoare.

"Actualizări în Slow Medicine" aplică cele mai recente cercetări medicale pentru a sprijini o abordare atentă a îngrijirii clinice. Este produs de Pieter Cohen, MD, de la Harvard Medical School și Michael Hochman, MD, MPH, de la Școala de Medicină Keck de la Universitatea din California de Sud. Pentru a afla mai multe, vizitați site-ul lor web.

Sursa primara

Referință sursă:

Știm de la publicarea studiului COURAGE în 2007 că intervenția coronariană percutanată (PCI) nu reduce riscul de evenimente cardiovasculare la pacienții cu angină pectorală stabilă. Cu toate acestea, cardiologii intervenționali continuă să recomande utilizarea pe scară largă a acestor proceduri pe baza faptului că PCI poate ameliora simptomele anginei. În ceea ce se va dovedi probabil un alt studiu de referință pe această temă, în studiul ORBITA – publicat recent în Lancet – cercetătorii au randomizat 230 de pacienți cu angină stabilă și cel puțin 70% stenoză coronariană cu un singur vas care au fost optimizați pentru terapia medicală primiți fie un stent, fie o procedură falsă. La 6 săptămâni de urmărire, pacienții din ambele grupuri au avut modificări similare în capacitatea lor de exercițiu. În timp ce ORBITA a fost un mic studiu și este posibil să fi fost insuficient pentru a detecta mici beneficii pentru capacitatea de exercițiu, aceste constatări consolidează practica noastră actuală. Pledăm pentru schimbarea stilului de viață și terapia medicamentoasă pentru majoritatea pacienților cu boală coronariană stabilă, rezervându-ne considerarea revascularizării (fie PCI, fie CABG) numai pentru pacienții cu simptome persistente severe sau anumite constatări specifice (de exemplu, un test de stres de efort marcat anormal care implică hipotensiune în timpul etapei 1 din protocolul Bruce, pacienții cu boală coronariană a stemului principal stâng sau cei cu fracțiuni de ejecție

La începutul acestei luni, Milton Packer, MD, co-investigator principal al procesului PARADIGM-HF (sacubitril / valsartan) și președinte al comitetului executiv pentru programul de proces EMPEROR (empagliflozin) – a scris o convingătoare perspectivă MedPage Today care are a atras o atenție larg răspândită. În piesa, Packer descrie vorbind despre progresele recente în insuficiența cardiacă unui grup de medici care evaluează cererile de autorizare prealabilă pentru companiile de asigurări. La sfârșitul discuției, el își întreabă audiența dacă au fost încurajați de datele pe care le-a prezentat și dacă intenționează să înceapă autorizarea noilor medicamente precum sacubitril / valsartan. A primit un răspuns uimitor. Unul dintre medici a explicat: "Da, ai fost foarte convingător. Dar drogurile sunt prea scumpe. Așadar, de obicei respingem cererile, cel puțin prima dată. Ne dăm seama că, dacă medicii sunt cu adevărat serioși, atunci ar trebui să fie dispuși să facă cererea din nou și din nou … În plus, dacă aprob prea multe medicamente scumpe, nu voi primi bonusul meu la sfârșitul lunii. Așadar, să dau prea multe aprobări nu ar fi un lucru inteligent pentru mine. Ar fi?" Această poveste este, desigur, deranjantă și suntem descurajați – deși nu suntem surprinși – să aflăm în ce măsură procesul de aprobare a medicamentelor este influențat de rezultatul final. Dar, de asemenea, deranjante (deși poate nu la fel de îngrozitoare) sunt toate momentele în care terapiile inutile, ineficiente și potențial dăunătoare sunt aprobate de companiile de asigurări. Așa cum am scris anterior, prea des medicamente noi, cum ar fi sacubitril / valsartan sau empagliflozin, sunt adoptate pe scară largă în practica clinică înainte de a fi clar că beneficiile lor depășesc daunele. Deși considerăm că este rușinos faptul că medicii care examinează cererile de autorizare primesc bonusuri pentru respingerea cererilor de medicamente, credem că este nevoie de o reconsiderare generală a procesului de revizuire a utilizării, astfel încât să se alinieze mai bine cu dovezile.

Cum ar trebui să încorporăm consilierea nutrițională în practicile noastre clinice ocupate? JoAnn Manson și un coleg discută abordări practice pentru a face acest lucru într-un recent punct de vedere JAMA. Ne place în special accentul pus pe pași mici și durabili și pe o abordare bazată pe echipă. Deși s-ar putea să nu avem timp să explorăm abordarea dietetică a unui individ în timpul fiecărei vizite, încercăm să folosim aproape fiecare vizită ca o oportunitate de a sublinia importanța relativă a modificărilor stilului de viață în comparație cu intervențiile medicale pe care le avem de oferit.